职工门诊统筹政策

一、享受门诊统筹待遇人员:仅限职工参保人员。城乡居民医保(新农合)不享受门诊统筹待遇。跨省门诊统筹政策请咨询当地医保局。

二、门诊统筹支付标准:

报销费用=(门诊总医疗费用-全自费项目-乙类项目政策自付费用-起付标准)x60%。具体金额以医保系统自动结算数据为准。

三、报销流程:参保职工本人挂专科号就诊→医生开具检查、药品→符合医保政策的医疗费用,凭身份证、社会保障卡或医保电子凭证(医保码)，到门诊收费窗口进行医保记账报销并支付个人自付部分费用。如使用医保个人账户，请主动告知收费窗口工作人员。

四、门诊统筹不予支付的情形:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三方(人)负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等;

3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等;

4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务;

5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用;

6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用;

7.非医保定点医药机构发生的医药费用;

8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等;

9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用;

10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用;

11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

五、特别提醒:

1.已门诊报销费用跨月一律不办理退费，特殊情况退费必须在就诊当月完成。

特别建议您在完成所有检查、治疗、领药后统一进行报销。

2.特殊病种门诊、生育产前检查,节育门诊(人流、上环等)、口腔单病种等已报销的医疗费用不能通过门诊统筹再次报销。

3.“无第三方责任的意外伤害”需填写《外伤无第三方责任承诺书》。

住院报销政策

1、起付标准

基层医疗卫生机构：200元；

一级医疗机构或不设等级医疗及机构：500元；

二级医疗机构：800元；

三级医疗机构：1100元；

省部属医疗机构：1600元。

在同级别医疗机构多次住院的，（注意是同级别医疗机构，不同级别不能累加）第二次及以上起付标准按50%计算。

起付标准年度累计不超过2000元。

2、报销比例

基层医疗卫生机构：在职人员93%，退休人员95%；

一级医疗机构或不设等级医疗及机构：在职人员92%，退休人员94%；

二级医疗机构：在职人员90%，退休人员92%；

三级医疗机构：在职人员85%，退休人员87%；

省部属医疗机构：在职人员80%，退休人员82%。

长期异地备案执行参保地标准；异地转诊人员和异地急诊抢救人员报销比例下降5个百分点；未备案、非急诊且未转诊的异地下降10%。

3、最高支付限额：15万元。

4、湖南省部署医疗机构：中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院、湖南中医药大学附属第一医院、湖南省妇幼保健院、湖南省脑科医院、湖南省儿童医院、湖南省职业病防治医院、湖南中医药大学附属二医院、湖南中医药研究院附属医院。

5、年满18-60岁的患者到医疗机构就医，必须出示电子医保卡（即手机版）才能诊疗。18岁以下，60岁以上患者，可凭身份证诊疗，10岁以下儿童可带户口本复印件，凭身份证号码就诊。医保卡适用于各个年龄阶层，均可持卡诊疗。

6、产科病人住院报销时所需手续：①.住院病人由住院科室开具的结算清单；②.住院病人身份证复印件；③.新生儿出生证复印件；④.准生证复印件；⑤.电子医保凭证；

   其他科室住院报销时所需手续：①.住院病人由住院科室开具的结算清单；②.住院病人身份证复印件；③.电子医保凭证。

7、医保生育保险报销新政策

参保人员怀孕20周后至分娩前，应到我院医保窗口进行生育定点备案,作为妊娠诊断、检查和分娩的定点医疗机构,备案后方可享受待遇。产前检查报销需要手续:①.孕妇身份证复印件。②.准生证(生育证)复印件。报销流程:(孕20周后)当日产检时准备好复印件直接报销。

职工医保产前检查费最高补助标准单胎为600元，双胎为700元；平产住院最高补助标准为3500元，剖宫产最高补助标准为6500元。

城乡居民医保产前检查费最高补助标准单、双胎均为600元,平产住院最高补助标准为2000元，剖宫产最高补助标准为3000元。

特别提醒:生育报销需购买张家界区域内县或市级职工医保或城乡居民医保。

8、单病种报销是指地级市的当地政策，不适用于外市、外省异地参保人员。

9、我院已开通全国异地医保结算业务，即普通门诊和住院业务都可通过异地就医备案后，直接在我们结算窗口实行直接结算报销，且报销比例比带回参保原籍报销高15%。

两种情况除外：意外就诊和生育保险，目前都必须回原籍报销。因为各地的生育鼓励政策不同，报销比例及金额也不同，无论是门诊还是住院，都不能在异地进行登记或报销，一旦有医保业务产生，无论是登记或报销，均会影响后期回原籍的医保报销。